骨外科傷口換藥操作步驟簡介
換藥又稱更換敷料，包括檢查傷口、除去膿液和分泌物、清潔傷口及覆蓋敷料。是預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，消除妨礙傷口愈合因素，促進(jìn)傷口愈合的一項(xiàng)重要外科操作。
一、換藥目的觀察傷口情況，作相應(yīng)處理;
保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢;
保持和防止傷口受損和外來感染。
總的目的：通過以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長;傷口愈合的比較終目的。
基本原則：無菌原則!
二、適應(yīng)證傷口拆線。
松動或拔除引流物。
傷口有出血或積血，滲液，膿液需要止血或清除者。
患肢有張力性水皰。
敷料松脫或被污染。
打開敷料觀察傷口后
三、換藥前準(zhǔn)備充分了解傷口。
1、創(chuàng)面的部位、大小、深淺
2、傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量
3、引流物有無，是否拔除或更換;是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗
4、是否需要拆線或縫合等
準(zhǔn)備好換藥材料。對病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。
無菌準(zhǔn)備：
換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)，換藥者如接觸過創(chuàng)面繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸無菌器材。遵守先無菌后有菌的換藥原則。無菌傷口由內(nèi)向外消毒，有菌傷口由邊緣向中心消毒。換藥時(shí)必須仔細(xì)觀察傷口的變化，如紅腫范圍、滲出物的量和性質(zhì)、創(chuàng)緣對合情況、有無皮緣壞死、創(chuàng)面肉芽情況。觀察引流是否通常，對有滲出的創(chuàng)面，必須進(jìn)行必要的觀察和分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。有引流物時(shí)要核對引流物數(shù)目是否準(zhǔn)確。每換畢一個(gè)病人，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。
四、換藥頻率原則上敷料濕透即應(yīng)換藥。
1、無菌傷口：首次第二日換藥，若無異常征象，3天/次，可直到拆線。
2、植皮術(shù)后：初次2-3天時(shí)，然后2-3天/次。
3、感染傷口，每天換藥至少一次。感染重、滲出多者每日可酌情增加次數(shù)，甚至4-5次。
五、常用藥物選擇
1、碘酊(即碘酒)
制作：取碘化鉀，加水20ml溶解后，加碘及乙醇，攪拌使溶解，再加水適量使成1000ml，即得。
消毒原理：碘酒中的碘可直接鹵化菌體蛋白質(zhì)而產(chǎn)生殺菌作用，其殺菌作用強(qiáng)而快，1-2分鐘即可。皮膚消毒濃度2-3%，口腔粘膜消毒濃度0.5-1%。
優(yōu)點(diǎn)：碘酒可以殺滅細(xì)菌、真菌、病毒、阿米巴原蟲等 ，甚至可以殺滅頑固的細(xì)菌芽孢。
缺點(diǎn)：組織穿透力強(qiáng)，皮膚粘膜的刺激性大，能灼傷皮膚和粘膜，使用后皮膚發(fā)泡和脫皮，涂在破損傷口上疼痛較劇。故碘酒不宜直接涂在破損傷口以及口腔、鼻腔和陰道等粘膜上 。需用酒精脫碘。
2、酒精
消毒原理：吸收細(xì)菌蛋白的水分,使其脫水變性凝固,從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的.有人以為，酒精濃度越高，消毒效果越好，這是錯誤的。酒精消毒的作用是凝固細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)，從而殺死細(xì)菌。但95%的酒精能將細(xì)菌表面包膜的蛋白質(zhì)迅速凝固，并形成一層保護(hù)膜，阻止酒精進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，因而不能將細(xì)菌徹底殺死。如果酒精濃度低于70%，雖可進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，但不能將其體內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，同樣也不能將細(xì)菌徹底殺死。只有70%-75%的酒精即能順利地進(jìn)入到細(xì)菌體內(nèi)，又能有效地將細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，因而可徹底殺死細(xì)菌。
酒精只能殺死細(xì)菌，不能殺死芽孢和病毒
應(yīng)用條件：表皮完整，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。
40%-50%的酒精用于預(yù)防褥瘡
25%-50%的酒精用于物理退熱 。擦浴用酒精濃度不可過高，否則大面積地使用高濃度的酒精可刺激皮膚，吸收表皮大量的水分。
3、碘伏
碘伏是單質(zhì)碘與聚乙烯吡咯酮的不定型結(jié)合物。呈現(xiàn)紫黑色液體。醫(yī)用碘伏通常濃度較低(1%或以下)，呈現(xiàn)淺棕色。
消毒原理:利用碘的氧化作用,其碘是絡(luò)合碘.碘伏干后,會形成一種類似油性的薄膜?？蓺缂?xì)菌繁殖體、芽孢、真菌、原蟲和部分病毒 。
優(yōu)點(diǎn)：對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏無論是應(yīng)用范圍(粘膜，皮膚等)，還是消毒效果均優(yōu)于碘酒(較少過敏反應(yīng))。
缺點(diǎn)：滲透性差。出血多的傷口、創(chuàng)面過大效果差。碘伏是絡(luò)合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。 此時(shí)可應(yīng)用酒精替代。
4、醫(yī)用3%雙氧水
原理：為強(qiáng)氧化劑。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)和DNA等結(jié)構(gòu)，殺死細(xì)菌 。局部涂抹沖洗后能產(chǎn)生氣泡，有利于清除膿塊，血塊及壞死組織。
應(yīng)用：3%溶液對細(xì)菌繁殖體的D值(殺滅90%所需作用的時(shí)間，分鐘)為0.3-4.0，對病毒為2.42，對真菌為4-18，對細(xì)菌芽胞所需劑量較大，25%濃度藥液的D值為0.8-7.3。因具有殺滅細(xì)菌芽胞作用，故有滅菌效果。尤其對厭氧菌，如破傷風(fēng)等，有強(qiáng)大的殺菌效果。
5、生理鹽水
創(chuàng)口的沖洗和濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳的粘膜。沖洗能夠去除一些雜質(zhì)和感染物。
研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用
6、高滲鹽水
消腫。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。
濃度至少3%以上，5%效果比較好。
7、凡士林紗布(油砂)
用于伴有滲出的開放性創(chuàng)面
因含油性成分，可防止敷料與創(chuàng)面粘連
對滲出有引流作用
保持濕潤，促進(jìn)肉芽生長及傷口愈合
植皮后保護(hù)生長不牢的皮片不被揭掉，植皮區(qū)打包固定的應(yīng)3天更換靠前次,以后視情況定
8、硫酸鎂
濃度為50%，高滲液。
外用濕敷：可明顯消腫、止痛?？捎糜谀[脹傷口、輸液外滲、靜滴甘露醇引起的靜脈炎等。
容積性腹瀉：口服硫酸鎂溶液不易被腸道吸收，停留在腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容積的滲透壓升高，阻止腸內(nèi)水分的吸收，同時(shí)將組織中的水分吸引到腸腔中來，使腸內(nèi)容積增大，對腸壁產(chǎn)生刺激，反射性地增加腸蠕動而導(dǎo)瀉。
9、醋酸洗必泰 (醋酸氯已定 )
藥理：本品為陽離子型表面活性防腐劑。其作用機(jī)制是改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性。但對芽胞、病毒及耐酸菌無效。
用途：消毒防腐藥，具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有效。用于手、器械、創(chuàng)面及皮膚消毒等。
優(yōu)點(diǎn)：對皮膚粘膜刺激性小。即使在有血清、血液等存在時(shí)仍有效。
用法：持續(xù)浸泡。手消毒3min。開放傷口持續(xù)10-15min，根據(jù)出血及污染情況甚至更長時(shí)間
10、其他
此外還有呋喃西林溶液、慶大霉素溶液、硼酸軟膏